W cukrzycy typu 2, w której stosowanie insuliny nie jest konieczne, a sama dieta i leczniczy trening fizyczny nie wystarczają do uzyskania pożądanych wyników leczenia, lekarz zaleca doustne leki zmniejszające stężenie glukozy we krwi (hipoglikemizujące) lub też stosuje doustne leki przeciwcukrzycowe łącznie z insuliną (leczenie skojarzone).

 

Leki te dzieli się  na następujące grupy:
1) pochodne sulfonylomocznika,
2) pochodne kwasu benzoesowego (glinidy),
3) pochodne biguanidu,
4) tiazolidinediony,
5) leki hamujące trawienie skrobi i oligocukrów w jelicie cienkim.

 

Rolą pacjentów jest ich staranne przyjmowanie oraz obserwowanie pozytywnych, leczniczych korzyści, a także zawsze możliwych, różnych niepożądanych wpływów leków, zazwyczaj zgodnie z prośbą lekarza. Ważne jest, aby zarówno pacjent, jak i lekarz wyraźnie mogli stwierdzić, że zalecone środki przynoszą oczekiwany, dobroczynny skutek, że nie są stosowane niepotrzebnie albo w sposób mało skuteczny, co zdarza się, i to dość często. Przyczyną może być brak dobrych warunków ich działania, np. na skutek niewłaściwego wyboru leku przez lekarza lub też nieprzestrzeganie diety i zdrowego stylu życia przez pacjenta. Szczególnie ważna jest obserwacja, czy nie pojawia się tzw. niewrażliwość na leki doustne przeciw cukrzycy, zwłaszcza pochodne sulfonylomocznika. Trzeba wtedy niezwłocznie takie leki porzucić i wybrać insulinę. Pacjent, nie dopuszczając do siebie myśli, że wyniki są nie najlepsze i być może powstaje niewrażliwość na pochodne sulfonylomocznika, nie może w praktyce przyczyniać się do opóźnienia zmiany np. pochodnych sulfonylomocznika na insulinę. Grozi to bowiem śpiączką cukrzycową (najczęściej hipermolalną).

 

1) Pochodne sulfonylomocznika - pobudzanie komórek beta

 

Wszystkie leki z tej grupy są skuteczne w leczeniu cukrzycy typu 2 z częściowo zachowaną zdolnością do wydzielania insuliny przez komórki beta wysp trzustki, a więc w cukrzycy typu 2 u osób z niewielką hiperglikemią i glukozurią, bez skłonności do występowania acetonu w moczu. Osoby te nie wymagają stosowania insuliny i mogą być często leczone samą dietą lub dietą i lekami doustnymi. Leki te nie wykazują - poza przypadkami uczulenia - istotnych lub częstych działań ubocznych.

 

Bardzo istotną sprawą jest, aby pochodne sulfonylomocznikia stosować tylko wtedy, gdy rodzaj i przebieg cukrzycy gwarantują, że są one w pełni skuteczne. Za właściwe należy uznać podawanie tych leków wtedy, gdy powodują one zupełne zniknięcie glukozy z moczu oraz zmniejszenie stężenia glukozy we krwi na czczo do wartości poniżej 6,1 mmol/1 (110 mg/dl), a po upływie 1 godziny od posiłku - do wartości poniżej 8,9 mmol/1 (l60 mg/dl).

 

W przypadku nieuzyskania tego rodzaju wyników leczenia chory na cukrzycę nie może być leczony pochodnymi sulfonylomocznika i najczęściej konieczne jest stosowanie insuliny. Dotyczy to szczególnie chorych z naczyniowymi powikłaniami cukrzycy. Zaniedbywanie przepisanego planu wstrzyknięć insuliny lub też zmiana insuliny na leki doustne bez zalecenia i ścisłej kontroli lekarskiej i laboratoryjnej, mogą być niebezpieczne dla życia. Pacjenci leczeni lekami doustnymi powinni zachowywać takie same zasady dietetyczne jak osoby leczone tylko dietą lub dietą i insuliną.

 

Siłą działania pochodnych sulfonylomocznika w stosunku do wielkości dawki, a także dynamika wzrostu wydzielania insuliny po podaniu różnych leków z tej grupy nie są jednakowe. Wzrastają one od tolbutamidu, przez glipizyd lub gliklazyd, do najsilniej działającego glibenklamidu. Tak więc glipizyd lub gliklazyd mogą być stosowane u osób, u których działanie tolbutamidu jest zbyt słabe, a glibenklamid u osób, u których działanie glipizydu lub gliklazydu jest niedostateczne.

 

Niekiedy - przejściowo - lekarz zaleca stosowanie pochodnych sulfonylomocznika łącznie z lekami z innej grupy, a mianowicie z biguanidami. Czasami też kojarzy gliklazyd, glipizyd lub glibenklamid z małymi dawkami insuliny. Pochodnych sulfonylomocznika nie można stosować w czasie ciąży.

 

Liczba różnych rodzajów preparatów leków doustnych proponowanych przez dziesiątki firm przekracza sto. Są to jednak zawsze leki z grupy sulfonylomocznika, w zasadzie podobne do siebie, ale ze względów handlowych inaczej nazywane, oceniane i reklamowane. Dobrze je podzielić dla własnej orientacji na leki pierwszej i drugiej generacji. Wszystkie działają, pobudzając komórki beta, zwiększając wydzielanie insuliny i zmniejszając insulinooporność. Są dość bezpieczne.

 

Długotrwałe leczenie pochodnymi sulfonylomocznika zmniejsza różne efekty toksyczności hiperglikemii. W ten sposób normalizuje się reaktywność komórek beta na wahania glikemii, obniża się też komórkową insulinooporność. Pochodne sulfonylomocznika zmniejszają w ten sposób nadprodukcję glukozy przez wątrobę, zwiększają zużycie glukozy przez mięśnie i tkankę tłuszczową.

 

Do ogólnych wskazań do rozpoczęcia leczenia pochodnymi sulfonylomocznika należą:
• cukrzyca typu 2 u chorych, u których nie można uzyskać pożądanych wyników terapeutycznych za pomocą leczenia wyłącznie dietą i ćwiczeniami fizycznymi oraz metforminą, w tym zwłaszcza cukrzyca typu 2 trwająca krócej niż 10 lat;
• cukrzyca typu 2 z hiperglikemią niepowodująca żadnych objawów klinicznych (zapobieganie).

 

Spośród przeciwwskazań do leczenia pochodnymi sulfonylomocznika należy wymienić:
• cukrzycę typu 1, niezależnie od wieku chorego lub wieku, w którym pojawiły się objawy;
• cukrzycę typu 2, której leczenie dietą i ćwiczeniami fizycznymi oraz metforminą umożliwia pełną realizację kryteriów skutecznego leczenia hipoglikemizującego;
• ciążę;
• większe zabiegi operacyjne, ostry okres zawału serca;
• okresy ciężkich stresów, urazów, ostrych chorób dodatkowych;
• stany rzekomocukrzycowe, takie jak hiperglikemia wtórna w przebiegu chorób o znanej etiologii, np. kortykoterapia, niedobór potasu, oparzenia, zapalenie trzustki itp.;
• nadwrażliwość na pochodne sulfonylomocznika;
• niewydolność nerek i wątroby, które mogą zmienić metabolizm lub wydalanie pochodnych sulfonylomocznika.

 

Wszystkie pochodne sulfonylomocznika mogą wywoływać hipoglikemię. Dłużej działające preparaty są szczególnie niebezpieczne u osób starszych, dlatego osobom tym zaleca się raczej stosowanie krócej działających pochodnych sulfonylomocznika.
Wśród wielu czynników kształtujących skutki działania pochodnych sulfonylomocznika ważne są indywidualne różnice osobnicze ich metabolizmu.

 

Największe prawdopodobieństwo dobrych wyników leczenia występuje u chorych na cukrzycę typu 2, u których objawy choroby wystąpiły później niż w 40 roku życia, trwają krócej niż 3 lata, u których nie stosowano wcześniej insuliny, lub też dobowa dawka insuliny nie była większa niż 20 jm./dobę, a masa ciała jest prawidłowa lub nieco zwiększona.

 

U wielu chorych po 5-7 latach pojawia się wtórna niewrażliwość na pochodne sulfonylomocznika.  Nierzadko ma ona charakter pozorny, np. łączy się z dodatkowymi chorobami, takimi jak zakażenie, choroba układu sercowo-naczyniowego. W większości przypadków jest to niewrażliwość rzeczywista, związana z rozwojem cukrzycy, a przede wszystkim z zaniedbaniami dietetycznymi.

 

Pochodne sulfonylomocznika są na ogół dobrze tolerowane. Z objawów ubocznych najczęściej obserwowano zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego. Rzadko występują zaburzenia neurologiczne, żółtaczka, wysypki skórne oraz zmiany w obrazie krwi.

 

2) Pochodne kwasu benzoesowego (glinidy)

 

Pochodne kwasu benzoesowego (glinidy) są to nowe, niesulfonylomocznikowe leki pobudzające wydzielanie insuliny. Glinidy są szczególnie wskazane w leczeniu hiperglikemii poposiłkowej przy zachowaniu zbliżonych do normy wartości glikemii na czczo i w okresach międzyposiłkowych.

 

3) Pochodne biguanidu - leki zmniejszające insulinooporność, najczęściej stosowane u osób z cukrzycą i nadwagą 

 

Najczęściej stosuje się metforminę. Metformina zmniejsza stężenie glukozy we krwi w inny sposób niż sama insulina. Zwiększa wrażliwość tkanek organizmu na insulinę. Dawka maksymalna wynosi 3000 mg na dobę. Metforminę oferuje się w różnej formie i pod różnymi nazwami. Dostępne są też formy o przedłużonym wchłanianiu, które mogą być lepiej tolerowane. W czasie stosowania, zwłaszcza na początku, mogą pojawić się pobolewania w nadbrzuszu, uczucie metalicznego smaku w ustach lub niekiedy biegunka. Najczęściej są to dolegliwości przejściowe. Niekiedy mogą jednak mieć znaczenie objawów nakazujących bezwzględne zaprzestanie podawania metforminy.

 

W celu zwiększenia bezpieczeństwa wprowadzono listę przeciwwskazań do stosowania metforminy. Należą do nich np.: cukrzyca zależna od insuliny (typu 1), ostre powikłania cukrzycy (ketoza, hipermolarna śpiączka cukrzycowa, hipoglikemia), niemożność jedzenia, a także dieta odchudzająca, alkoholizm, wszystkie rodzaje zaburzeń czynności nerek i wątroby.

 

Spożycie alkoholu przez osobę leczoną doustnymi lekami hipoglikemizującymi jest bardzo źle tolerowane. Powstają zaburzenia metaboliczne powodujące zatrucie. Nie wolno pić alkoholu przyjmując doustne leki hipoglikemizujące.

 

Pochodne biguanidu mogą być również przyczyną niedokrwistości, szczególnie łatwo powstającej u osób w podeszłym wieku. Innym działaniem niepożądanym tych leków jest kwasica mleczanowa, ponieważ wpływają one na śródkomórkową przemianę materii. Wpływ ten może być nasilony po spożyciu alkoholu. Większa skłonność do powstania kwasicy mleczanowej istnieje także u osób z upośledzoną czynnością wątroby lub nerek.

 

4) Tiazolidinediony

 

Ważną grupą leków zmniejszających insulinooporność są tiazolidinediony. Badania wykazały, że wskazaniem do ich stosowania jest szczególnie cukrzyca typu 2 z otyłością, ponieważ tiazolidinediony powodują zmniejszenie insulinooporności, sprzyjają normalizacji lipidemii i obniżeniu masy ciała.

 

5) Leki hamujące trawienie skrobi i oligocukrów w jelicie cienkim

 

Zmniejszenie i zwolnienie wchłaniania glukozy z przewodu pokarmowego do krwi można uzyskać za pomocą leków hamujących trawienie spożytych węglowodanów. Zwalniają one trawienie skrobi i wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego. Wytworzono lek, pseudotetrasacharyd - akarbozę, który spowolnia trawienie skrobi i wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego.
Wolniejsze i zmniejszone powstawanie glukozy w jelicie cienkim przyczynia się do zmniejszenia i przedłużenia jej wchłaniania. Powoduje to obniżenie stężenia glukozy we krwi w okresie poposiłkowym. Można także przyczynić się do obniżenia stężenia insuliny u osób z cukrzycą typu 2 i insulinoopornością.

 

Akarboza może być stosowana w cukrzycy typu 2 skojarzonej z otyłością i hipertriglicerydemią,  jako lek wspomagający leczenie dietetyczne lub w terapii skojarzonej łącznie z lekami zwiększającymi wydzielanie insuliny, albo też insuliną.
Objawy niepożądane występują szczególnie w początkowym okresie leczenia. Najczęściej są to objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak wzdęcia brzucha, biegunka. Cześć niestrawionej skrobi przechodzi bowiem do jelita grubego, w którym może ulegać fermentacji z wytwarzaniem gazów. Wzdęcia są najczęściej występującą formą niepożądanego działania akarbozy. Wskutek działania bakterii w jelicie powstają krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, a z nich octan, który wchłania się do krwi. Jego stężenie we krwi może być zwiększone.
Akarboza nie powoduje hipoglikemii. Jeśli hipoglikemia wystąpi w czasie leczenia skojarzonego, to można ją opanować, podając czystą glukozę. 

 

Inkretyny i leki hamujące rozpad inkretyn

Do stosowania w leczeniu, zwłaszcza osób z cukrzycą, w której komórki beta trzustki zachowały częściową zdolność do wydzielania insuliny, a więc szczególnie z cukrzycą typu 2, wprowadzono leki zwiększające wpływ inkretyn na te komórki. Przewód pokarmowy, a szczególnie jelito cienkie wydziela wiele hormonów. Wśród nich znajduje się peptyd glukagonopodobny 1 (GLP-1 - Glukagon Like Peptide-1). Jego działanie pojawia się po spożyciu posiłku. Polega ono na zwiększaniu żywotności i aktywności syntetyzujących i wydzielających insulinę komórek beta. Są to efekty bardzo pożądane w leczeniu cukrzycy, zwłaszcza typu 2 z insulinoopornością. Do celów leczniczych zarejestrowano analogi GLP-1 w formie leków do wstrzykiwania. Inną zarejestrowaną grupą leków w tym zakresie są substancje wybiórczo hamujące enzym, który rozkłada naturalny GLP-1 - tzw. dwupeptydylopeptydazę 4. Zwiększają one stężenie naturalnego GLP-1 i dają pożądane efekty lecznicze. Są to tzw. gliptyny np. wildagliptyna lub sitagliptyna. Ich stosowanie w cukrzycy typu 2 może być pożyteczne. Należy jednak zwracać uwagę także na możliwe, różne działania niepożądane.

 

Leki pozarecepturowe

Poza wymienionymi wyżej doustnymi lekami hipoglikemizującymi pacjenci wynajdują jeszcze inne środki, np. niektóre zioła. Często radzą je stosować osoby, które nie mają uprawnienia do leczenia. W niektórych ziołach można odnaleźć substancje, które mogą nieco zmniejszać stężenie glukozy we krwi, jednak bardzo wiele z nich nie wywiera żadnego wpływu lub działa wręcz szkodliwie.